Aanmeldformulier Well Being B.V.






Geachte mevrouw/mijnheer,

Hartelijk dank voor uw interesse in het aanmelden voor diagnostiek en behandeling bij onze praktijk: Psychotherapie- en psychologiepraktijk Well Being B.V.

Onderstaand treft u het aanmeldformulier aan. Graag willen we u verzoeken dit zo uitgebreid mogelijk in te vullen. 

Om u aan te melden en in aanmerking te kunnen komen voor diagnostiek en behandeling heeft u een verwijzing van uw huisarts nodig. Meer informatie over de verwijzing vindt u op de pagina verwijzing en aanmelden. Wanneer u reeds in het bezit bent van een verwijzing kunt u deze via onderstaand aanmeldformulier uploaden.

Ontmoeting
Een eerste gesprek kan alleen plaatsvinden na het invullen van dit aanmeldformulier en ontvangst van de verwijzing door de huisarts.

Naam aan te melden client

Achternaam *
Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijzer *
Naam huisarts (Initialen + achternaam) *

Adres huisarts

Adres *
Postcode / Plaats
 / 
Telefoonnummer huisarts *
Toestemming contact met huisarts *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer (Let op: Geen foto uploaden!). 
 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Uw huisarts kan via ZORGDOMEIN een verwijzing doorsturen. Daar gaat onze voorkeur naar uit. Mocht u daar niet voor kiezen, dan is het van belang dat u de verwijsbrief op de volgende eisen controleert: 1. Datum verwijzing (deze mag maximaal een half jaar voor de eerste behandeldatum liggen), 2. Naam en functie van de verwijzer, 3. AGB-code van de verwijzer, 4. Stempel van de praktijk en handtekening van de verwijzer, 5.Gegevens van de client, 6. Specifiek benoemen dat er sprake is van een DSM 5 psychische stoornis dan wel een vermoeden van een DSM 5 stoornis, 7.Verwijzing voor een behandeling in de generalistische basis-ggz of verwijzing voor een behandeling in de gespecialiseerde ggz.

Overige gegevens

BSN  *
  
Geslacht *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj  
Geboorteplaats *
Geboorteland 
Opleidingsniveau *
Leefsituatie *
Burgerlijke staat *
Werksituatie *

Verzekering

Verzekeringpolisnummer *
Reden aanmelding *

Vermeld in uw eigen woorden de aard van uw belangrijkste klachten/problemen

Klacht historie (Beantwoord alle vragen) *

Sinds wanneer bestaan deze klachten/problemen? Wat is volgens u de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest? Wat heeft u zelf al geprobeerd om de klachten/problemen aan te pakken? Wat werkte daarin goed en waar kwam dat voor?

Huidige medicatiegebruik *

Welke medicatie gebruikt u momenteel? Noteer het volgende: 1. Merknaam 2. Dosering (bv. mg) 3. Hoeveelheid (bv. per dag)

Andere informatie (Beantwoord alle vragen) *

Heeft u eerder psychologische behandeling gehad of een intakeprocedure doorlopen bij een instelling? Zo ja, waarvoor was u in behandeling en bij wie/welke instelling? Wat was de reden voor deze behandelingen en wat was de reden van beeindiging van deze behandeling(en)? Wat is de reden dat u nu (of opnieuw) hulp zoekt? Door wie bent u verwezen naar een psychotherapeut en hoe staat u tegenover deze verwijzing? Wat verwacht u van de psycholoog die u behandelt?

Akkoord privacy verklaring *